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Trastornos de la eliminación: encopresis y enuresis


Los trastornos denominados de eliminación son frecuentes en la clínica infantil y agrupa dos tipos:

- La enuresis funcional, que consiste en la eliminación involuntaria de orina en un niño que por su edad debería haber alcanzado la continencia urinaria sin que haya presencia de patología orgánica alguna.

- La Encopresis, que se caracteriza por la presencia de evacuación voluntaria o intencionada de heces en lugares inapropiados como el suelo o la vestimenta en niños mayores de 4 años. En la mayoría de los casos, se trata de episodios de rebosamiento por retención de heces y estreñimiento y en los menos nos encontramos ante niños encopréticos que no presentan estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.

En ambos trastornos encontramos dos tipos de cursos del problema:

- primario: el niño nunca ha adquirido el control voluntario de la eliminación de orina o heces.

- secundario: el problema se ha desarrollado de forma posterior a que el niño haya adquirido dichas capacidades.

El control voluntario de la micción y la defecación son una de las primeras manifestaciones de control que el niño aprende en su convivencia que conlleva un proceso de aprendizaje que ocurre en interacción con sus padres.

  • Enuresis funcional

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    En el caso de la enuresis, ésta se puede presentar durante la noche (el subtipo más frecuente), durante el día o pueden darse episodios en ambos momentos. Los episodios de enuresis que se dan durante la noche tienen su origen en una alteración de la respuesta de despertar ante la sensación de llenado de la vejiga, de tal forma que el niño no se despierta en el momento en que su vejiga se encuentra llena y se produce la micción estando en la cama y dormido; o bien se trata de un funcionamiento anormal de la vejiga durante el sueño que luego no se presenta durante el día.

    En la actualidad, tenemos claro que en el origen y desarrollo de esta problemática intervienen multitud de factores: cierta influencia genética; secreción insuficiente de la hormona que reduce la producción de orina durante la noche; capacidad reducida de la vejiga; cierta alteración en los mecanismos de despertar asociado al llenado de la vejiga y fallos de aprendizaje en la adquisición de las destrezas de eliminación. Además, las condiciones ambientales que rodean el aprendizaje son claves para el éxito final así como las consecuencias que se deparen de sus intentos de control.

    Desde nuestra orientación entendemos que en los niños que presentan enuresis no se ha dado el proceso de aprendizaje necesario para establecer la conexión entre las sensaciones de llenado vesical y la necesidad de inhibir la orina para ir al baño o de despertar durante la noche.

    En la medida que la enuresis es un trastorno psicofisiológico, para llevar a cabo una evaluación completa del problema es necesaria realizar una exploración médica que tiene por objeto descartar la presencia de anomalías orgánicas. Y de cara a establecer el tratamiento más individualizado será importante obtener datos concretos acerca del problema; conocer las características del ambiente que rodea al niño; las actitudes presentes ante la enuresis; métodos anteriores utilizados para eliminar el problema así como la presencia de otros problemas concomitantes.

    El tratamiento de primera elección para la enuresis nocturna es el método de la alarma, que consiste en que el niño detecta la conducta de orinarse en la cama justo en el momento en que sucede (puesto que le avisa una alarma que se coloca en la ropa interior y que se pone en marcha ante las primeras muestras de humedad) y que le permite iniciar el control voluntario de la micción. Tras varios ensayos de repetición, la respuesta de contraer el esfínter para inhibir la orina se va asociando paulatinamente a las sensación de llenado de la vejiga. Este método se complementa con estrategias concretas orientadas a propiciar más ensayos de aprendizaje, por ejemplo instando al niño a ingerir más líquido progresivamente durante las noches, y por supuesto con el refuerzo positivo de los padres.

    En otros casos, este tratamiento se acompaña de la técnica denominada “entrenamiento en cama seca” que consiste básicamente en que el niño aprenda y mantenga una serie de conductas apropiadas consistentes en cambiar su ropa y las sábanas de su cama cuando ocurren los episodios. Estas conductas irán seguidas del adecuado refuerzo por parte de sus padres.

    En los casos en los que la enuresis sea diurna, se practica la retención voluntaria de orina ante la sensación imperiosa de querer orinar y el aprendizaje de las distintas sensaciones asociadas a distintos grados de llenado de la vejiga.
  • Encopresis

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    Respecto a la encopresis, actualmente estamos en condiciones de señalar la existencia de factores fisiológicos y psicológicos en su origen. Parece que en su inicio están presentes unas pautas educativas inadecuadas sobre los hábitos y habilidades defecatorias, como por ejemplo iniciar el entrenamiento antes de que el niño tenga suficiente madurez o bien ponerlo en marcha con excesiva rigidez y exigencia. Por otro lado, los eventos estresantes que puedan darse en el ambiente del niño también pueden ejercer una influencia negativa en este proceso de aprendizaje, así como la relación paterno-filial existente. También es frecuente en los niños que padecen encopresis la presencia de estreñimiento y como consecuencia de ello tienen el recto más dilatado con lo cual se deteriora la sensación de llenado. Todas estas variables y circunstancias que hemos señalado son las que más frecuentemente aparecen asociadas a este trastorno.

    Un adecuado proceso de evaluación acabará culminando con los factores que hayan podido intervenir en la aparición y mantenimiento del problema y pondrá sobre la mesa las medidas más adecuadas que se deben tomar en cada caso. Entre ellas, y como ocurría en la enuresis, se encuentra la recomendación de llevar a cabo una exploración física por un especialista para descartar algún tipo de anomalía física o proceso orgánico.

    En general, las estrategias a seguir irán orientadas a instaurar unos hábitos alimenticios adecuados de cara a incrementar el consumo de fibra y agua en los casos en los que la evaluación haya arrojado datos sobre la existencia de una dieta pobre en estos elementos; entrenamiento en hábitos defecatorios junto con la aplicación de consecuencias positivas por parte de los padres para reforzar las mejoras que el niño vaya alcanzando. La aplicación adecuada de consecuencias es un pilar básico en el programa de intervención de niños encopréticos y clave para su mejora.

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